Страховщики предлагают реформу ОМС и ДМС для улучшения здоровья нации и снижения бюджетных расходов

Согласно высказываниям президента Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Евгения Уфимцева, планируется улучшить взаимодействие программ обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС). Это позволит государству частично снизить финансовую нагрузку, обеспечит заботу о здоровье граждан и позволит работодателям сохранить здоровый и продуктивный коллектив, поскольку сотрудники будут реже болеть.

Сейчас обсуждаются серьезные изменения в обязательном медицинском страховании (ОМС). Предложен законопроект о передаче функций страховых компаний территориальным фондам ОМС. Как это отразится на страховых компаниях?

Евгений Уфимцев: Страховые компании в добровольном и обязательном медицинском страховании всегда придерживаются клиентоориентированного подхода. Они ориентированы на предоставление качественного сервиса, что привлекает клиентов. ОМС и ДМС предполагают работу с пациентами, информирование, координацию и другие аспекты обслуживания. Фондам же необходимо обеспечить работу учреждений, финансирование, пополнение кадров и лекарств.

Всероссийский союз страховщиков опасается значительных рисков в конфликте интересов при передаче ролей страховщика. ТФОМС защищает интересы медицинских учреждений, в то время как страховые компании защищают интересы пациентов.

Примерно, если страховщики проводят оценку медицинской помощи для граждан, ТФОМС может провести повторную экспертизу, если организация не согласна с выводами страховой компании. Вопрос заключается в том, как ТФОМС будет экспертировать в интересах граждан, контролируя себя. Страховщик представляет независимый элемент в системе ОМС, работая исключительно в интересах застрахованных лиц.

Планируемые изменения в ОМС противоречат указаниям президента России о важности укрепления роли страховых организаций в защите прав застрахованных лиц в ОМС. Согласно федеральному закону, представители страховой компании имеют право защищать интересы застрахованных и обеспечивать их сопровождение.

Страховщики десятилетиями работали над оказанием сопровождения застрахованным. Благодарности за эту работу увеличились в три с половиной раза за последние четыре года. Качественное сопровождение позволяет пациентам воспользоваться своим правом на качественную и доступную медицинскую помощь и снижает риски осложнений, экономя средства ОМС.

Страховщики предлагают более ясное определение медицинской помощи в рамках ОМС. Уточнение может улучшить эффективное распределение ресурсов между ОМС и ДМС.

Акцент сделан на высокую цену ДМС, которая останавливает многих от приобретения полиса, оставляя ДМС преимущественно корпоративным, оплачиваемым работодателями.

Высокая цена полисов в ДМС для физических лиц обусловлена их индивидуальным характером без массовости. Для коллективного страхования риски распределяются между всеми участниками, что снижает среднюю премию. В случае индивидуальных полисов, сложно определить риски из-за отсутствия масштаба, что влияет на стоимость. Предприятия часто страхуют сотрудников каждый год, создавая историю, в то время как индивидуальные полисы имеют меньшую стабильность из-за небольшого количества застрахованных. Внедрение изменений может увеличить спрос на личное страхование в ДМС, а накопление истории страховых случаев постепенно снизит стоимость полисов.

Кто должен уточнять правила добровольного медицинского страхования - Минздрав или ФФОМС? Какую деятельность в этом направлении ведет страховая община?

Мы ведем совместную работу с Минздравом и ФФОМС уже длительное время, однако ее скорость недостаточна. Необходимо ускорить процесс и определить конкретные сроки для внедрения предложенных изменений. Мы разрабатываем модель с более активным участием страховых медицинских организаций в обязательном медицинском страховании (ОМС) и более эффективным взаимодействием между ОМС и ДМС. Концепция будет представлена до конца года с последующим поэтапным внедрением и пилотными проектами в регионах. Главные цели - улучшение здоровья населения и сокращение затрат бюджета на ОМС за счет акцента на профилактику.

Для разгрузки ОМС предлагается сместить акцент в ДМС с лечения на профилактику. Какие изменения в законодательстве необходимы? Что мешает инкорпорировать профилактику в ДМС?

Страховые компании поддерживают профилактические меры, так как предотвращение заболеваний работников по ДМС сократит будущие расходы на лечение. Однако данное действие не считается страховым случаем по закону. Работодатель, оплачивая профилактику через страховую компанию, не может отразить это на себестоимости, что снижает интерес к приобретению ДМС и инвестированию в профилактику. Изменения в законодательстве и налоговой сфере помогут решить данную проблему через дополнение страховых услуг.

Такая модель уже применяется в развитых странах, где государство делит риски со страховыми компаниями и не возмещает все виды медицинской помощи. Это также повышает мотивацию к здоровому образу жизни и увеличивает продолжительность жизни.

Не приведет ли это к повышению стоимости ДМС? Ведь застрахованный может не использовать полис для лечения, а профилактика всегда эффективна для сохранения коллективного здоровья?

Нет, это не повлечет повышение стоимости ДМС. Профилактика всегда менее затратная, чем лечение. К тому же страховые компании могут предложить различные программы, включая глобальные медицинские осмотры для ключевых сотрудников с высоким риском заболевания, а для остальных - менее затратные варианты, охватывающие телемедицину и т.д. Такие методы эффективны для предупреждения серьезных заболеваний при минимальных затратах.

В настоящее время обсуждаются разные варианты решения вопросов, связанных с предоставлением медицинской помощи мигрантам. Какие идеи у вас по этому поводу?

Евгений Уфимцев предлагает начать определение содержания программ обязательного и добровольного медицинского страхования с определения различий между ними. Прежде всего, необходимо внести изменения в Федеральный закон "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". На данный момент иностранцы могут въезжать в Россию с использованием договоров на платную медицинскую помощь, которые невозможно проверить. Кроме того, необходимо определить срок действия полисов добровольного медицинского страхования, чтобы снизить вероятность мошенничества путем приобретения временных полисов по низкой цене. Также стоит установить минимальный уровень покрытия для договоров ДМС для предотвращения обхода требований по медицинским гарантиям. Существует множество предложений на рынке, позволяющих застраховать как общие медицинские риски, так и конкретные события.

Кто должен оплачивать медицинскую страховку в данном случае - работодатель или сам мигрант?

По словам Евгения Уфимцева, работодатель должен оплачивать страховку для трудовых мигрантов. Сейчас уже есть продукты страхования, которые распространяются не только на работника, но и на его семью в случае их переезда в Россию. Другие мигранты обязаны покупать полисы самостоятельно. Однако необходимо установить разумный срок, в течение которого мигрант должен приобрести страховку. Также предлагается разработать специализированные продукты страхования с учетом рисков, стоимости и характеристик иностранных граждан, согласовав их с Минздравом. Утверждение минимального перечня таких продуктов считается целесообразным отдельным указанием Центробанка.